Pirmreizējas konsultācijas veidlapa
Piezīme!
Jums tiks lūgts sniegt detalizētu informāciju par Jūsu veselības mērķiem, ķermeņa parametriem, andropauzes, depresijas un trauksmes simptomiem, Jūsu medicīnisko un sociālo vēsturi un dzīvesveidu. Veidlapas aizpildīšana var ilgt līdz 15 minūtēm.
Lūdzu, uzskaitiet (atzīmējiet) slimības/stāvokli, kas JUMS ir/ir bijis.
Komentāros norādiet veidu un/vai laiku.
Ja nav piemērojams, atstājiet tukšu.
Alkoholisms/Narkotiku lietošana
Astma
Emfizēma (HOPS)
Audzējs
Depresija / Bipolāri traucējumi
Trauksme
Šizofrēnija
Pašnāvnieciskas tieksmes
Epilepsija
Tromboze / Trombembolija
Diabēts
Sirds slimība
Paaugstināts asinsspiediens
Augsts holesterīna līmenis
Vairogdziedzera slimība
Nieru slimība
Migrēna/Galvassāpes
Insults
Trauma
✓
Slimība/Stāvoklis
Komentāri
Lūdzu, uzskaitiet VISAS Jums veiktās operācijas.
Ja nav piemērojams, atstājiet tukšu.
Veids
Datums
Pacienta veselības aptauja (PHQ-9)
Ja nav piemērojams, atzīmējiet “Nemaz”.
Pazeminātu interesi vai prieku par to, ko darāt ikdienā
Nospiestību, nomāktību, bezcerību
Grūtības iemigt, gulēt naktī bez pamošanās vai pārlieku lielu miegainību
Pastiprinātu nogurumu vai enerģijas trūkumu
Sliktu vai pārlieku lielu apetīti
Pazeminātu pašapziņu
(sajūtu, ka esat neveiksminieks, ka esat pievīlis sevi vai savu ģimeni)
Grūtības koncentrēties
(piemēram, lasot avīzi vai skatoties televīziju)
Gausumu kustībās un runā, ko pamanījuši arī apkārtējie, vai arī pārlieku nemieru, kustīgumu
Domas, ka būtu labāk, ja būtu miris, vai domas par nodarīšanu sev pāri jebkādā veidā
Ja esat atzīmējis kādu no problēmām šajā tabulā, cik apgrūtinoša tā ir bijusi, strādājot, rūpējoties par mājas pienākumiem, komunicējot ar citiem cilvēkiem?
Rezultāts:
-
5-9 minimāli depresijas simptomi
-
10-14 vieglas depresijas simptomi
-
15-19 vidēji smagas depresijas simptomi
-
20-27 smagas depresijas simptomi
Profesija (vai iepriekšējā nodarbošanās)
Profesionālais statuss
Cik stundas nedēļā Jūs strādājat?
Vai Jūs strādājat nakts maiņās?
Cik Jums ir bērnu?
Vai plānojat bērnus nākotnē?
Sociālā vēsture
Tabakas lietošana
Vai smēķējat cigaretes?
Cik cigaretes/dienā?
Cik ilgi?
Cik cigaretes/dienā?
Cik ilgi?
Vai smēķējat elektroniskās cigaretes?
Dzīvesveids
Ja Jūs smēķējat:
Ja vairs nesmēķējat, atstājiet šo lauku tukšu.
Ja Jūs smēķējāt iepriekš:
Ja joprojām smēķējat, atstājiet šo lauku tukšu.
Alkohola/Narkotiku lietošana
Vai Jūs lietojat alkoholu?
Dzērienu skaits nedēļā?
Vai Jūs lietojat marihuānu vai izklaidējošas narkotikas?
Vai esat kādreiz lietojis šļirces narkotiku ievadīšanai?
Vai esat kādreiz lietojis kopīgu šļirci narkotiku ievadīšanai?
Fiziskās aktivitātes
Kādā sporta veidā?
Vai Jūs regulāri trenējaties?
Cik stundas nedēļā?
Kā Jūs jūtaties no rīta pamostoties?
Kā Jūs raksturotu savu diētu?
Ko Jūs esat gatavs mainīt savā dzīvesveidā, lai uzlabotu savu labsajūtu?
Vai vēlaties kaut ko piebilst par sevi, savu veselību vai dzīvesveidu?
Jūs esat veiksmīgi iesniedzis savu
Pirmreizējās konsultācijas veidlapu.
Tagad varat aizvērt šo lapu.
Lūdzu, aizpildiet visus obligātos laukus!
Lūdzu, uzskaitiet (atzīmējiet) slimības/stāvokļus, kas ir/ir bijuši JŪSU RADINIEKIEM.
Atzīmējiet ģimenes locekli komentāros.
Ja nav piemērojams, atstājiet tukšu.
Alkoholisms/Narkotiku lietošana
Astma
Emfizēma (HOPS)
Audzējs
Depresija / Bipolāri traucējumi
Trauksme
Šizofrēnija
Pašnāvnieciskas tieksmes
Epilepsija
Tromboze / Trombembolija
Diabēts
Sirds slimība
Paaugstināts asinsspiediens
Augsts holesterīna līmenis
Vairogdziedzera slimība
Nieru slimība
Migrēna/Galvassāpes
Insults
Trauma
✓
Slimība/Stāvoklis
Komentāri
Miegs
Cik stundas Jūs vidēji guļat?
Cikos Jūs dodaties gulēt?
Cik reizes Jūs vidēji pamostaties miega laikā?
Veselības mērķi
Ķermeņa parametri
Piezīme!
-
Asinsspiediens un pulss jāmēra miera stāvoklī.
-
Krūškurvja apkārtmērs jāmēra krūšu galu līmenī.
-
Vidukļa apkārtmērs jāmēra nabas līmenī.
-
Ja pēdējo 6 mēnešu laikā jums ir veikta DEXA/DXA skenēšana, lūdzu, norādiet kopējo ķermeņa tauku daudzumu procentos.
Rezultāti
BMI | |
|---|---|
Līdz 18.5 | Nepietiekams svars |
18.5 - 24.9 | Norma |
25 - 29.9 | Liekais svars |
30 un vairāk | Aptaukošanās |
WHR | Health risk |
|---|---|
0,95 vai mazāk | Zems |
0.96 - 1.0 | Mērens |
1.0 vai vairāk | Augsts |
Andropauzes simptomu aptauja (AMS)
Kuri no šiem simptomiem ŠOBRĪD attiecas uz Jums?
Ja nav piemērojams, atzīmējiet “Nav”.
Vispārējās labsajūtas pasliktināšanās
(vispārējais veselības stāvoklis, subjektīvā sajūta)
Locītavu sāpes un muskuļu sāpes
(apakšējās ekstremitātes, vispārējas muguras sāpes)
Pārmērīga svīšana
(negaidītas/pēkšņas svīšanas epizodes, karstuma viļņi neatkarīgi no slodzes)
Miega problēmas
(grūtības aizmigt, bieža pamošanās, agra pamošanās un noguruma sajūta pamostoties, slikts/virspusējs miegs, bezmiegs)
Palielināta vajadzība pēc miega, bieža noguruma sajūta
Aizkaitināmība
(jūtaties agresīvs, viegli aizkaitināms par sīkumiem, zema stresa tolerance, jūtaties īgns, kaprīzs)
Nervozitāte
(iekšēja spriedze, nemiers)
Trauksme
(jūtaties panikā)
Fizisks izsīkums / vitalitātes trūkums
(vispārēja veiktspējas pasliktināšanās, samazināta aktivitāte, sajūta, ka var mazāk paveikt, ir jāpiespiež sevi veikt darbības)
Muskuļu spēka samazināšanās
(vājuma sajūta)
Depresīvs garastāvoklis
(jūtaties nomākts, skumji, uz raudāšanas robežas, garastāvokļa svārstības)
Sajūta, ka “spēka gadi ir aiz muguras"
Sajūta, ka esi izdedzis, nokļuvis savā zemākajā punktā
Bārdas augšanas samazināšanās
Rīta erekciju skaita samazināšanās
Seksuālās darbības spēju/biežuma samazināšanās
Seksuālās vēlmes/libido samazināšanās
(trūkst prieka no seksa, trūkst vēlmes pēc dzimumakta)
Rezultāts:
-
17-26 nav nozīmīgu simptomu, kas atbilst zemam testosterona līmenim
-
27-36 viegli simptomi, kas atbilst zemam testosterona līmenim
-
37-49 vidēji simptomi, kas atbilst zemam testosterona līmenim
-
50-85 smagi simptomi, kas atbilst zemam testosterona līmenim
Vispārējas trauksmes traucējumi (GAD-7)
Jutāt nervozitāti, raizes vai sasprindzinājumu
Nespējāt nomierināties vai kontrolēt satraukumu
Pārmērīgi satraucāties par dažādām lietām
Bija grūtības atslābināties
Bijāt tik nemierīgs, ka nespējāt nosēdēt uz vietas
Viegli kļuvāt aizkaitināms
Jutāt bailes, ka varētu notikt kaut kas šausmīgs
Ja esat atzīmējis kādu no problēmām šajā tabulā, cik apgrūtinoša tā ir bijusi, strādājot, rūpējoties par mājas pienākumiem, komunicējot ar citiem cilvēkiem?
Rezultāts:
-
0-4 minimāla trauksme
-
5-9 viegla trauksme
-
10-14 mērena trauksme
-
15-21 izteikta trauksme
Cik bieži PĒDĒJO 2 NEDĒĻU LAIKĀ Jūs saskārāties ar kādu no problēmām:
Ja nav piemērojams, atzīmējiet “Nemaz”.
Alerģiska reakcija
Alergēns
Lūdzu, uzskaitiet VISUS alergēnus (zāles, uztura bagātinātājus, pārtikas produktus utt.), kas Jums izraisa alerģisku reakciju.
Ja nav piemērojams, atstājiet tukšu.
Slimību vēsture
Lūdzu, uzskaitiet VISUS medikamentus un uztura bagātinātājus, ko ŠOBRĪD lietojat.
Ja nav piemērojams, atstājiet tukšu.
Medikamenti
Deva
(mg., tabletes, utt.)
Reizes dienā vai nedēļā
(# x/d or # x/ned.)
Uztura bagātinātāji
Deva
(mg., tablete, u.t.t.)
Reizes dienā vai nedēļā
(# x/d or # x/ned.)